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为什么有时用医保目录内药品却不能报销？

发布时间： 2023-04-22 14:19:27 来源：福建日报

【资料图】

福建日报记者张静雯整理

一直以来，有不少参保群众在就诊时发现，有些药在医保目录内，但医保没给报销。就这一问题，省医保局作出了具体解释：

一是在非定点医药机构购药。根据医保政策规定，参保人员在定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按照规定予以报销。在非定点医药机构发生的医疗费用（急诊除外），医保不予报销。二是超出医保限定支付范围内的用药。国家在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容，只有参保人在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。例如，多潘立酮（口服液体剂），医保药品目录规定限儿童或吞咽困难患者。也就是说，只有儿童或吞咽困难患者使用这款药，医保才予以报销。三是超出药品说明书适应症的用药。国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销的。所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。

省医保局温馨提示，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：以疾病诊断或治疗为目的；诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；按规定程序经过药师或执业药师的审查。

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